USSL 45 - Asola (Mantova)
Ambulatorio Coloproctologico Divisione di Chirurgia
INTRODUZIONE
Il prurito anale e' uno dei quadri piu' controversi della
proctologia e molte domande restano senza risposta:
e' un sintomo o una malattia ?
perche' sono piu' colpiti gli uomini della donne ?
qual'e' il rapporto con la depressione e le psicopatie ?
Il paziente con prurito anale generalmente ha una personalita'
caratteristica: molto interessato alla sua funzione intestinale,
sceglie con cura i cibi ed e' particolarmente disposto a sottoporsi
ad una ispezione medica locale; a volte si spoglia completamente, anche
se sa' che non e' necessario; riferisce di fare controlli regolari
con lo specchio.
La psicoterapia dimostra una profonda sicurezza ed ansieta' su possibili
alterazioni delle funzioni sessuali ed escretorie.
Il bisogno impellente di mostrare se stesso e le lesioni e' probabilmente
una richiesta di aiuto, mentre l'autoesame frequente con lo specchio e'
un altro tentativo di rassicurazione 1 .
I pazienti che hanno un particolare interesse per la regione anale,
come pure i pazienti con prurito anale, non hanno niente a che fare
con quelli che Freud inseriva nel gruppo delle personalita' di tipo
anale, cioe' coloro che da bambini hanno interrotto qualunque tipo di
interesse per le feci e la defecazione, sublimandolo poi in altri tratti
del carattere 2 .
Quindi, la diagnosi eziologica e il trattamento del prurito spesso
rappresentano un problema difficilmente risolvibile per il Coloproctologo
e di conseguenza una fonte di insuccesso.
Scopo del presente lavoro e' di compiere un breve excursus sul problema
clinico del "prurito anale" riportando a tal riguardo anche
l'esperienza della nostra casistica.
MATERIALI E METODI
I pazienti che giungono alla nostra osservazione presso l'Ambulatorio
Coloproctologico e portatori di prurito anale vengono sottoposti al
seguente iter diagnostico:
Anamnesi clinica accurata anche per escludere
eventuali malattie veneree e valutazione dello stato psichico del
paziente.
Visita proctologica e anoscopica.
Esami bioumorali (emocromo con formula, glicemia, azotemia,
creatinina, got, gpt, g-gt, fosfatasi alcalina, bilirubina totale e
frazionata, elettroforesi proteica) per escludere la possibilita'
di malattie sistemiche (diabete, emopatie, epatopatie, nefropatie
croniche).
Esame parassitologico delle feci e coprocoltura ripatute anche 3
volte.
Manometria anorettale per evidenziare una eventuale incontinenza
responsabile di microperdite fecali (soiling).
Visita dermatologica.
Naturalmente devono anche essere escluse alcune situazioni particolari:
Sifilide (RW, WDRL, TPI, FTA, TPHA, controllo dei
linfonodi inguinali).
Tubercolosi (esame colturale, RX torace, RX clisma opaco D.C., RX
tubo digerente completo, clisma del tenue, ricerca dei micobatteri nelle
feci, nello sputo, nelle secrezioni).
Omosessualita' maschile (AIDS, condilomi).
Dal 1 Gennaio 1995 al 31 Dicembre 1995 giunsero alla nostra osservazione
5 casi di prurito anale (3 maschi e 2 femmine) con eta'
compresa tra 38 e 63 anni.
Tutti questi pazienti furono sottoposti ad anoscopia che evidenzio'
la presenza di patologia emorroidaria trattata mediante legatura
ambulatoriale in 3 casi (2 femmine e 1 maschio), mentre in un
caso (paziente di sesso maschile) fu diagnosticata la presenza
di una fistola perianale trattata successivamente per via chirurgica.
Nel restante caso (paziente di sesso maschile) non fu evidenziata
nessuna patologia organica che giustificasse il prurito.
Inoltre i pazienti furono sottoposti all'iter disgnostico sopracitato
e vennero consigliati i seguenti provvedimenti specifici:
Regolarizzazione dell'intestino attraverso una dieta ricca di
scorie e idropinica (1 litro ½ di liquidi al giorno) ed
evitando l'uso di lassativi irritanti o di olio minerale.
Il divieto di grattare la cute perianale.
Lavatura delicata della pelle senza usare il sapone, ne' spugne o
manopole, ma solo acqua tiepida e le mani e asciugando appoggiando un
asciugamano molto soffice senza strofinare.
Proibizione dell'uso della carta igienica, sostituendola con l'acqua
e usando solo carta molto morbida.
Lavare via qualunque medicamento prima di applicarne un altro.
Non aggiungere farmaci o sostanze antisettiche all'acqua del bide'.
Indossare solo mutande di cotone, larghe. Evitare il contatto con il
nylon o la lana.
Applicazione di una pasta all'ossido di zinco (2 volte al giornoƑ.
Sospensione del trattamento solo diversi giorni dopo che l'irritazione
o il prurito erano cessati.
Successivamente i pazienti furono rivisti dopo circa 15 giorni ottenendo
la scomparsa della sintomatologia in 4 casi, mentre il restante paziente,
dove non era stata evidenziata nessuna patologia organica, non presentando
nessuna alterazione degli esami bioumorali, venne sottoposto all'esecuzione
di una manometria ano-rettale che dimostro' la presenza di un "soiling".
Di conseguenza il paziente fu trattato mediante Biofeed-back con
discreta attenuazione della sintomatologia.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Il prurito anale e' un insieme di sensazioni che comporta il bisogno
piu' o meno impellente di grattarsi ed e' piu' frequente nei maschi
soprattutto nell'eta' adulta.
Esso puo' non avere nessuna causa determinante (prurito idiopatico)
e in tal caso si postula una componente psicosomatica prevalente.
Al contrario se si presenta associato ad altri sintomi quali rettorragia,
dolore, perdite sierose dell'ano, riconosce in genere cause diverse.
Quando il prurito e' l'unico sintomo presente si accompagna spesso ad una
dermatosi secondaria a lesioni da grattamento che a loro volta possono
facilmente infettarsi.
Se invece si accompagna ad altri sintomi, la dermatosi e' piu' facilmente
espressione di un processo morboso locale o regionale.
In ogni caso il grattamento provoca la fuoriuscita di enzimi proteolitici
di origine cellulare con liberazione di istamina e comparsa di prurito.
La regione anorettale e' particolarmente vulnerabile alle cause che
provocano prurito in quanto vi e' una situazione locale favorevole. Cio'
e' dovuto a fattori anatomici (le cripte sono all'origine di molte
infezioni anali), istologici (la zona di transizione del canale
anale e' particolarmente fragile) e fisiologici (le feci sono
fonte di irritazione e contaminazione e il sudore, che ha un ph fortemente
alcalino, incrementa la macerazione a livello delle pieghe cutanee)
3 .
La dermatosi puo' presentarsi con un quadro eritematoso, edematoso,
essudante, infetto, suppurante, secco e squamoso o lichenificato.
I pazienti portatori di pruroto cronico presentano terminazioni nervose
libere subepidermiche amieliniche da cui originano fibre terminali
intraepidermiche che vanno incontro a modificazioni morfologiche e
strutturali.
Queste fibre possono agire come recettori e come vie di trasmissione del
prurito e l'istamina viene considerata il mediatore chimico piu' importante
del prurito.
Secondo Shafik l'elevata incidenza (nell'89,5%) di cellule
epiteliali anali evidenziabili nei pazienti con prurito, dimostrerebbe
una possibile relazione tra questo sintomo e le cellule epiteliali che
residuano nel seno anorettale 4 .
Riassumendo, possiamo schematicamente elencare le principali cause del
prurito anale:
Cause ginecologiche (prurito vulvare in genere da trichomonas).
Cause iatrogene (anestetici locali, cortisonici, antibiotici, ecc... ).
Cause sistemiche (diabete, emopatie, epatopatie, nefropatie croniche,
morbo di Hodgkin, ecc... ).
Cause igieniche (mancanza di pulizia anale, iperidrosi, ecc... ).
Cause idiopatiche.
La terapia del prurito deve essere eziologica e cioe' deve mirare a sopprimere
la causa o le cause e quindi deve essere sintomatica secondo le modalita'
gia' descritte prima.
Altre forma di terapia applicate nelle forme ribelli di prurito sono le
seguenti:
Iniezioni locali intradermiche di alcool.
Iniezioni di anestetici solubili in olio.
Infiltrazione con blu di metilene.
Fototerapia all'ultravioletto.
Psicoterapia.
In conclusione la diagnosi ed il trattamento efficace del prurito anale
restano un vero e proprio "grattacapo" per il coloproctologo.
BIBLIOGRAFIA
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