PEG : Gastrostomia Percutanea Endoscopica
per nutrizione enterale nella popolazione geriatrica
AUTORI: A.SAVIOLI, P.SETTI, L.BENATI, P.PIROTTI.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA - DIV.CHIRURGIA
 OSPEDALE DI ASOLA (MN)

ISTITUTO GERIATRICO DI RODIGO (MN)


INTRODUZIONE
Le piu' recenti acquisizioni fisiologiche e tecniche hanno contribuito all'affermazione della nutrizione per via enterale come valido mezzo di correzione dello squilibrio calorico - proteico(1).
La nutrizione enterale (N.E) e' una terapia abbastanza semplice e con ridotte complicanze: per tali motivi e' piu' maneggevole della nutrizione parenterale, grazie anche alla grande adattabilita' dell'apparato digerente. Purtuttavia l'esperienza e la letteratura hanno a poco a poco evidenziato una serie di complicanze per fortuna raramente gravi, la cui conoscenza e' indispensabile a chi desidera condurre programmi di N.E piu' sicuri ed efficaci.
Le complicanze della N.E sono diverse a seconda dei metodi e dei mezzi utilizzati per la sua realizzazione.
Tra questi, una procedura ancora poco diffusa e' la Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) che trova una sua precisa indicazione per la nutrizione enterale a medio e lungo termine. Scopo di questo lavoro e' di valutare, alla luce della letteratura in proposito, l'incidenza di complicanze in corso di Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG) per la realizzazione di una nutrizione enterale e la sua applicazione nell'ambito di una popolazione geriatrica.

MATERIALI E METODI
La sigla PEG e' formata dalle iniziali di tre parole inglesi: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy.
Con essa si intende definire l'inserimento di una sonda, attraverso la cute della parete addominale anteriore, nello stomaco con l'ausilio di un videoendoscopio.
Il medico, dopo una limitata anestesia locale nella zona addominale di ingresso, pratica una piccola incisione di circa 1 cm attraverso la quale inserisce la sonda controllandone il posizionamento dall'interno dello stomaco con l'endoscopio.
Il paziente viene leggermente sedato, ma rimane sveglio durante tutta la procedura.
L'inserimento e' indolore e dura soltanto pochi minuti.
La percentuale di insuccesso nel posizionamento della PEG, riportata dai vari AA. e' inferiore al 10% (2).
Le cause piu' frequenti di mancato posizionamento della PEG sono due(3):

  1. La mancata transilluminazione della parete addominale.
  2. La presenza di lesioni ostruttive esofagee.
La PEG puo' presentare delle complicanze, soprattutto nei pazienti in condizioni generali scadute.
Vi sono delle complicanze correlate alla metodica: Inoltre vi sono delle complicanze correlate alla nutrizione enterale: In un lavoro di Stiegman G.V et al. (riportato nel 1990 su "Gastrointestinal Endoscopy") del Dipartimento di Chirurgia dell'Universita' di Denver (Colorado) veniva riportata una casistica di 69 posizionamenti di PEG con una incidenza di complicanze del 25% ed una mortalita' del 12%. Inoltre veniva riportata una incidenza di complicanze del 26% ed una mortalita' del 9% in una casistica di 62 gastrostomie chirurgiche.
La spesa complessiva per queste ultime fu di 1675 $ mentre per le PEG fu di 979 $.(4).
Iohn Ruge e Richard M.Vazquez del Dipartimento di Chirurgia del Memorial Hospital di Chicago riportano una casistica di 221 posizionamenti di PEG con un 13,5% di complicanze ed una mortalita' dell'1,8%(5).
Gibson e Wening dell'Universita' dell'Illinois (USA) riportano la loro esperienza sull'uso della PEG per le neoplasie del collo e del capo(6).
Gli AA. hanno messo a confronto il numero di complicanze avute con la PEG con quelle avute con il sondino naso-gastrico per la nutrizione enterale, ottenendo i seguenti risultati (tab.1):

  CASI COMPLIANCE
PEG 43 2
SNG 46 41
tab.1

Per quanto riguarda le complicanze piu' strettamente correlate alla nutrizione enterale E.Brunelli et al. riportano in un lavoro pubblicato nel 1993 sul "Giornale italiano di Endoscopia Digestiva" una casistica di 42 pazienti sottoposti a PEG con solo 3 casi di diarrea attribuibile all'alimentazione enterale.
Numerosi altri AA. riportano la loro esperienza sull'utilizzo della PEG (tab.2):

   CASI TEMPO PER LA
PROCEDURA		 MORBILITA' MORTI
RUSSEL 281130
PONSKY 15013150
STRODEL 2227,520
LARSON 23-2-
KOZAREK 30-20
THATCHER 16-3-
MILLER 10016,500
TOTALE 369  27 (7,3%)0
tab.2

Quindi riassumendo possiamo affermare che la incidenza di complicanze in corso di PEG oscilla tra il 4% ed il 25%, mentre la mortalita' non e' superiore all'1%.

NOSTRA CASISTICA
Nel periodo compreso dal 1 Luglio 1994 al 31 Dicembre 1995 il nostro Servizio di Endoscopia Digestiva ha posizionato 4 Gastrostomie Percutanee Endoscopiche in 4 pazienti di sesso femminile ricoverate presso l'Istituto geriatrico di Rodigo (MN) (tab.3).
Le 4 pazienti erano affette da esiti di patologia cerebro - vascolare e demenza senile che rendevano impossibile la deglutizione e quindi la normale alimentazione per bocca. Fino al momento dela posizionamento della PEG erano state alimentate attraverso un sondino naso-gastrico.

PAZIENTE ANNI PEG
FM 8716-11-95
PD 7027-07-94
SI 9407-09-94
NF 9016-02-95
tab.3: Elenco dei pazienti dell'Ist.geriatrico di Rodigo sottoposti al posizionamento della PEG

Fino ad oggi, in queste pazienti non sono state osservate complicanze di nessun tipo e non vi sono stati decessi.

CONCLUSIONI
La nutrizione enterale rappresenta uno dei campi di maggior impegno scientifico nella ricerca medico-clinica degli ultimi venti anni.
La dimostrazione di uno stato di malnutrizione, in gran parte dei pazienti ospedalizzati, condizionante in maniera negativa l'esito dei trattamenti terapeutici, giustifica pienamente l'attenzione a tale metodica nutrizionale.
Le discipline chirurgiche hanno tratto il maggior giovamento dall'affermazione clinica della N.E, sia in termini di terapia adiuvante che di vera e propria terapia primaria(7).
In passato la nutrizione enterale veniva effettuata attraverso il sondino naso-gastrico oppure attraverso stomie digestive chirurgiche (gastro e digiunostomia).
Agli inizi degli anni '80 fu introdotta la Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) che tuttavia ancora oggi in Italia e' una metodica ancora poco diffusa anche se la sua applicazione e' in lento, costante aumento.
La nutrizione enterale attraverso PEG e' sicuramente un salto di qualita' rispetto al tradizionale sondino naso-gastrico che spesso e' mal tollerato, viene rimosso accidentalmente, puo' dislocarsi nell'albero bronchiale, provocare decubiti e reflusso gastro-esofageo.
Inoltre rispetto alla stomia chirurgica offre 3 vantaggi importanti:

  1. La PEG puo' essere posizionata senza l'ausilio della anestesia generale.
  2. Il posizionamento della PEG puo' essere effettuato presso la sala di qualsiasi Servizio di Endoscopia.
  3. La PEG permette di non occupare la Sala Operatoria e quindi di impegnare un solo Infermiere professionale; infatti per il posizionamento della PEG sono necessari solamente 2 Medici ed 1 Infermiere professionale.

Come e' stato descritto nel capitolo dei Materiali e Metodi di questo lavoro, diversi studi prospettici randomizzati hanno dimostrato che non vi sono significative differenze in termini di morbilita' e mortalita' tra la Gastrostomia Endoscopica Percutanea e le stomie digestive,mentre la nutrizione enterale attraverso sondino naso-gastrico presenta un maggior numero di complicanze soprattutto per quanto riguarda i casi di polmonite ab ingestis che rappresenta sicuramente una delle complicanze piu' gravi, potendo mettere a repentaglio la vita del paziente.
Inoltre la PEG ha dei costi di gestione inferiori alle stomie digestive e il paziente puo' iniziare la nutrizione enterale dopo 24 ore dal posizionamento della PEG ed essere dimesso dall'Ospedale in tempi piu' rapidi.
Quindi possiamo affermare che la PEG non presenta dei rischi maggiori rispetto alle metodiche tradizionali per la nutrizione enterale (sondino naso-gastrico, stomie digestive) ed anzi offre 4 importanti vantaggi:
  1. Una migliore qualita' di vita per il paziente.
  2. Minori costi.
  3. Una gestione domiciliare di questi pazienti piu' agevole per il Medico di Base e negli Istituti Geriatrici.
  4. L'applicazione della PEG non necessita di una particolare esperienza chirurgica e quindi puo' essere effettuata anche da Medici-Chirurghi all'inizio della loro carriera professionale.
In conclusione, per tutte queste motivazioni , l'uso della metodica della PEG trova una sua valida applicazione proprio in quella popolazione geriatrica che non riesce ad alimentarsi per bocca e che altrimenti sarebbe destinata a mantenere comunque un sondino naso-gastrico che spesso porta a delle complicazioni di tipo polmonare-respiratorio che talvolta risultano fatali.


BIBLIOGRAFIA
  1. GALLI. E: ALIMENTAZIONE PARENTERALE ED ENTERALE (SECONDA EDIZIONE 1992) ED.MASSON (PAG.169).
  2. BRUNELLI E., ET AL.: GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA: UNA TECNICA SEMPLICE ED AFFIDABILE NEL BREVE E LUNGO TERMINE. GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ,1993;16:131-134.
  3. K.MARK PAYNE EL AL.: THE TECHNIQUE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (A SAFE AND COST-EFFECTIVE ALTERNATIVE TO OPERATIVE GASTROSTOMY). THE JOURNAL OF CRITICAL ILLNESS,1991;6: 380-388.
  4. G.V STIEGMAN ET AL:: ENDOSCOPIC VERSUS OPERATIVE GASTROSTOMY: FINAL RESULTS OF A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY,1990;36:1-5.
  5. JOHN ROUGE ET AL.: AN ANALISYS OF THE ADVANTAGES OF STAMM AND PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY. SURGERY GYNECOLOGY - OBSTRECTIS, 1986;162:13-16.
  6. SHARON GIBSON ET AL.: PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY  IN THE MANAGEMENT OF HEAD AND NECK  CARCINOMA. LARYNGOSCOPE,1992;102: 977-980.
  7. PEDICINI F. ET AL.: LA NUTRIZIONE ENTERALE NELLA PANCREATITE ACUTA. CHIRURGIA TRIVENETA,1994;34:39-42.