PEG: Gastrstomia Endoscopica Precutanea 
per la nutrizione enterale a medio o lungo termine

valutazione della tecnica e delle complicanze ad essa correlate

AUTORI: P.SETTI, A.SAVIOLI, A.ARIENZO, S.LAGANA', G.CALCINA, R.SOANA, L.BENATI.
Divisione di Chirurgia USSL 45 di Asola MN



INTRODUZIONE
La nutrizione enterale (N.E.) ha indicazioni del tutto sovrapponibili a quelle della nutrizione parenterale risultandone appropriata l'applicazione quando stress fisici o disordini neurologici impediscono al paziente l'assunzione di cibo dalla bocca (1). Inoltre, rispetto all'accesso venoso centrale permette di mantenere maggiormente la funzionalita' del tratto digestivo e di avere una piu' facile gestione anche nel paziente domiciliare. Purtuttavia l'esperienza e la letteratura hanno a poco a poco evidenziato una serie di complicanze per fortuna raramente gravi, la cui conoscenza e' indispensabile a chi desidera condurre programmi di N.E piu' sicuri ed efficaci. Le complicanze della N.E sono diverse a seconda dei metodi e dei metodi utilizzati per la sua realizzazione.
Tra questi nel 1980 fu descritta per la prima volta da alcuni chirurghi pediatri (2) una nuova metodica, indicata con la sigla PEG ovvero Gastrostomia Endoscopica Percutanea, che nel corso degli anni ha subito numerose modifiche che ne hanno facilitato l'utilizzo rendendo piu' raro il ricorso alla gastrostomia chirurgica.
La PEG e' indicata per tutti i pazienti che hanno la necessita' di una nutrizione enterale superiore ad 1 mese (malattie neurologiche, malattie dismetaboliche, malattie neoplastiche, sclerodermia, condizioni post-chirurgiche, malattie infettive) oppure dove sia necessaria una decompressione gastrica.
La nutrizione enterale attraverso PEG rappresenta un notevole salto di qualita' in quanto il tradizionale sondino naso-gastrico e' mal tollerato, viene spesso rimosso accidentalmente, puo' dislocarsi nell'albero bronchiale, provocare decubiti e reflusso gastro-esofageo. Al contrario con la PEG il paziente puo' svolgere le attivita' e mantenere la stessa qualita' di vita del periodo precedente la gastrostomia.
Scopo di questo lavoro e' di valutare, alla luce della letteratura in proposito, gli aspetti tecnici della metodica e l'incidenza di complicanze in corso di Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG) per la realizzazione di una nutrizione enterale.

MATERIALI E METODI
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea viene eseguita presso la sala endoscopica del nostro Servizio. Sono presenti tre operatori, il coordinamento dei quali e' facilitato dall'uso di un videogastroscopio.
Viene eseguita una anestesia locale dell'orofaringe e del laringe con xylocaina spray al 2% ed inoltre una sedazione endovenosa con diazepam e buscopan. Viene eseguita una copertura antibiotica circa un'ora prima, con una cefalosporina(3).
Il posizionamento della PEG puo' essere effettuato con due metodiche diverse:

  1. Pull-string Ponsky-Gauderer type gastrostomy.
  2. Push-over-wire Sachs-Vine gastrostomy.
Il primo momento della procedura, comune alle due tecniche, e' costituito da un esame endoscopico accurato del tratto digestivo superiore per escludere la presenza di patologie a carico della parete gastrica anteriore e per valutare la presenza di eventuali altre lesioni.
Lo stomaco viene quindi insufflato al fine di rendere la parete anteriore aderente a quella addominale.
Si procede poi alla scelta del punto di posizionamento della PEG eseguendo la digito-pressione sulla parete addominale, che determina un'impronta visibile endoscopicamente sulla parete gastrica, e/o per transilluminazione della parete addominale. Viene eseguita una incisione cutanea di circa 1 cm, attraverso la quale viene inserita un ago-cannula di 14 G che supera la parete addominale e raggiunge il lume gastrico. Un filo guida viene passato nell'ago-cannula, recuperato con ansa da polipectomia e portato all'esterno con l'estrazione del gastroscopio.
Quindi viene eseguito un successivo controllo endoscopico per verificare il posizionamento.
A questo punto le due metodiche presentano una sostanziale differenza. Secondo la tecnica "Pull", il sondino per nutrizione in silicone con bottone di ritenzione morbido viene legato saldamente alla estremita' del filo guida che fuoriesce dalla bocca e tirando l'estremita' opposta viene posizionato correttamente attraverso la parete addominale. Secondo la tecnica "Push", invece il sondino per nutrizione, che presenta un'estremita' dotata di dilatatore, viene fatto scorrere sul filo guida e successivamente spinto dall'interno della bocca tenendo il filo guida teso a formare un'ampia "U", finche' non spinge fuori la cannula.
Quando l'estremita' del dilatatore fuoriesce dalla parete addominale si esercita una delicata trazione facilitando in questo modo il passaggio del "bumper" attraverso l'esofago. Quindi viene reintrodotto il gastroscopio sul filo guida al fine di controllare la procedura.
Il "bumper" viene avvicinato alla parete gastrica in modo che sia libero di ruotare e non vi sia sbiancamento della mucosa; il filo guida viene estratto dal dilatatore.
Le fasi successive, comuni alle due tecniche, prevedono il bloccaggio dall'esterno del sondino ed il suo accorciamento alla lunghezza desiderata ed infine l'inserimento di un raccordo ad Y nella sonda. La nutrizione enterale viene iniziata dopo 24 ore dalla procedura. I nutrimenti vengono somministrati per gravita' o con uso di pompe che garantiscono una somministrazione costante(4).
La percentuale di insuccesso nel posizionamento della PEG, riportata dai vari AA. e' inferiore al 10% (3). Le cause piu' frequenti del mancato posizionamento della PEG sono due(5):
  1. La mancata transilluminazione della parete addominale.
  2. La presenza di lesioni ostruttive esofagee.
La PEG puo' presentare delle complicanze, soprattutto nei pazienti in condizioni generali scadute.
Vi sono delle complicanze correlate alla metodica : Inoltre vi sono delle complicanze correlate alla nutrizione enterale: In un lavoro di Stiegman G.V et al. (riportato nel 1990 su "Gastrointestinal Endoscopy") del Dipartimento di Chirurgia dell'Universita' di Denver (Colorado) veniva riportata una casistica di 69 posizionamenti di PEG con una incidenza di complicanze del 25% ed una mortalita' del 12%.
Inoltre veniva riportata una incidenza di complicanze del 26% ed una mortalita' del 9% in una casistica di 62 gastrostomie chirurgiche. La spesa complessiva per queste ultime fu di 1675 $ mentre per le PEG fu di 979 $ (6).
Iohn Ruge e Richard M.Vazquez del Dipartimento di Chirurgia del Memorial Hospital di Chicago riporatno una casistica di 221 posizionamenti di PEG con un 13,5% di complicanze ed una mortalita' dell'1,8% (7).
Gibson e Wening dell'Universita' dell'Illinois (USA) riportano la loro esperienza sull'uso della PEG per le neoplasie del collo e del capo. Gli AA. hanno messo a confronto il numero di complicanze avute con la PEG con quelle avute con il sondino naso-gastrico per la nutrizione enterale ottenendo i seguenti risultati (tab.1):

    CASI COMPLIANCE
PEG 43 2
SNG 46 41
tab.1

Per quanto riguarda le complicanze piu' strettamente correlate alla nutrizione enterale E.Brunelli et al. riportano in un lavoro pubblicato nel 1993 sul "Giornale italiano di Endoscopia Digestiva" una casistica di 42 pazienti sottoposti a PEG con solo 3 casi di diarrea attribuibile alla nutrizione enterale.
Numerosi altri AA. riportano la loro esperienza sull'utilizzo della PEG con una incidenza di complicanze che oscilla tra il 4% ed il 25% ed una mortalita' che non supera l'1%.

CONCLUSIONI
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG), procedura relativamente recente, ma poco diffusa, e' metodica di scelta per la nutrizione enterale a medio e lungo termine.
Nell'introduzione di questo lavoro abbiamo segnalato le indicazioni cliniche al posizionamento della PEG.
Questa metodica e' di grande utilita' per i Medici di base che si trovano a gestire questo tipo di paziente.
Infatti la PEG puo' rimanere in sede anche per 2 anni prima che vi sia la necessita' di sostituirla, la gestione del tubo di alimentazione e' facile e pratica poiche' e' sufficiente osservare le seguenti precauzioni:

  1. Attuare una accurata pulizia quotidiana della cute circostante la PEG con acqua e sapone, perossido di idrogeno oppure betadine.
  2. In caso di nutrizione intermittente, lavare prima e dopo con 20-30 ml di acqua.
  3. Lavare ogni 3-4 ore sempre con acqua se la nutrizione enterale e' continua.
  4. Lavare anche prima e dopo la eventuale somministrazione di farmaci.
  5. Prestare attenzione ad eventuali dislocamenti del sondino.
  6. Sono sconsigliate preparazioni nutrizionali artigianali (omogeneizzati, frullati, ecc.. ), mentre puo' essere utilizzato qualsiasi prodotto di nutrizione enterale in commercio.
Le condizioni nutrizionali dei pazienti alimentati attraverso la PEG, giudicate in base al peso corporeo, sono generalmente buone. Naturalmente vi sono anche delle controindicazioni al posiziona mento della PEG (8), che vengono distinte in assolute (a) e relative (b):
  1. ostruzioni complete del faringe e dell'esofago, disordini dei tempi di coagulazione, malattie rapidamente progressive, impossibilita' di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della transilluminazione;
  2. la presenza di un'ascite massiva, un reflusso gastroesofageo importante, l'ipertensione portale con varici esofagee, il cancro gastrico, la presenza di un'ulcera o di una fistola gastroenterica.
L'obesita' e precedenti interventi chirurgici non possono essere considerati delle controindicazioni al posizionamento della PEG. Come e' stato descritto precedentemente, nel corso degli anni si sono sviluppate 2 varianti tecniche nel posizionamento della PEG: "Push" e "Pull".
Diversi studi randomizzati non hanno dimostrato significative differenze tra le 2 metodiche in termini di morbilita' e mortalita' e quindi ambedue gli approcci risultano validi, anche se la metodica "Pull" puo' presentare una maggiore difficolta' durante la fase del passaggio esofageo. Il grado di esperienza dell'endoscopista non e' tanto importante per il successo del posizionamento della PEG quanto per il tempo impiegato che comunque normalmente non supera i 30 minuti.
La PEG, attraverso trials clinici controllati, e' risultata piu' vantaggiosa in termini di morbilita' e mortalita' rispetto alla gastrostomia chirurgica (9), mentre la nutrizione enterale attraverso sondino naso-gastrico presenta un maggior numero di complicanze soprattutto per quanto riguarda i casi di polmonite ab ingestis che rappresenta sicuramente una delle complicanze piu' gravi, potendo mettere a repentaglio la vita del paziente.
Inoltre la PEG ha dei costi di gestione inferiori alle stomie digestive ed il paziente puo' iniziare la nutrizione enterale dopo 24 ore dal posizionamento della PEG ed essere dimesso dall'Ospedale in tempi piu' rapidi.
Soprattutto questa ultima considerazione spiega il progressivo e costante aumento di richiesta del posizionamento della PEG che si e' verificato con il passare degli anni. Inoltre i dati di morbilita' e mortalita' della letteratura incoraggiano ad applicare la PEG in un numero sempre maggiore di pazienti. La prospettiva che questa metodica, cosi' vantaggiosa quando vi sia una giusta indicazione clinica, possa essere effettuata anche nei Centri di Endoscopia periferici la rende a maggior ragione degna di interesse. In conclusione possiamo affermare che la PEG non presenta dei rischi maggiori rispetto alle metodiche tradizionali per la nutrizione enterale (sondino naso-gastrico, stomie digestive) ed anzi offre 4 importanti vantaggi:
  1. Una migliore qualita' di vita per il paziente.
  2. Minori costi.
  3. Una gestione domiciliare di questi pazienti piu' agevole per il Medico di Base.
  4. L'applicazione della PEG non necessita di una particolare esperienza chirurgica e quindi puo' essere effettuata anche da Medici-Chirurghi all'inizio della loro carriera professionale, purche' in grado di eseguire una gastroscopia.
BIBLIOGRAFIA
  1. GALLI.E: ALIMENTAZIONE PARENTERALE ED ENTERALE (SECONDA EDIZIONE1992) ED.MASSON (PAG.149).
  2. GAUDERER M.W.L., PONSKY J.L., IZANT R.J.: GASTROSTOMY WITHOUT LAPARATOMY: A PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC TECHNIQUE. J PEDIATR SURG, 1980;15: 872-5.
  3. BRUNELLI E.,ET AL.: GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG):UNA TECNICA SEMPLICE ED AFFIDABILE NEL BREVE E LUNGO TERMINE. GIORNALE ITALIANO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA,1993;16: 131-134.
  4. PFEIL S., BLADES E., YANG P.: COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY REMOVEAL.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1990;36:316.
  5. K.MARK PAYNE ET AL.: THE TECHNIQUE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY.THE .J. OF CRITICAL ILLNESS,1991;6: 131-134.
  6. WOLFSEN H.C., KOZAREK R.A.,ET AL.: LONGTERM SURVIVAL IN PATIENTS UNDERGOING PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY AND JEJUNOSTOMY. AM J GASTRENTEROL 1990;85:1120-22.
  7. MARK PAYNE K., ET AL.: THE TECHNIQUE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (A SAFE AND COST-EFFECTIVE ALTERNATIVE TO OPERATIVE GASTROSTOMY). THE JOURNAL OF CRITICAL JLLNESS 1991;6: 380-388.
  8. ROBERT .:PEG: (PROCEDURE OF CHOICE). ANN.SURG,1986;204:543-545.
  9. APELGREN K.N.,ZAMBOS J.: IS PERCUTANEOUS BETTER THAN OPEN GASTROSTOMY? A CLINICAL STUDY IN ONE SURGICAL DEPARTMENT. AM SURG 1989;55:596.