ALLA  SEGRETERIA
                                                                  	DELL’  A.GI.FAR.  MN
VIA  MARANGONI  18
                                                                                      	46100  MANTOVA
                                                                                               TEL.  0376  327670

Io  sottoscritt ..  _____________________________________________________
nat ..  a  _________________________________   il  _______________________
residente  a  _____________________________________  c.a.p.  _____________
in  via  _______________________________________________  n.  __________
tel ______ / ________  fax ______ / _______  e-mail ________________________
studente               laureato                    in          Farmacia                C.T.F.   
presso  l’Universita’  di  __________________________________  il  __________
iscritto  all’ Ordine  dei  Farmacisti  di  ____________________________________

CHIEDO          

di  essere  iscritto all’A.GI.FAR.  Mantova     in  qualità  di     Socio Effettivo  
o come Sostenitore  ( al  compimento  del  trentottesimo  anno  di  età )      per  l’anno  20 ___.
Dichiaro di :
•	aver  preso  visione  dello  Statuto  e  del Regolamento  Interno  dell’Agifar  MN ;
•	rispondere  ai  requisiti  necessari ;
•	impegnarmi  a  versare  la  quota  associativa  annuale .

Data  __________________                        In  Fede  ________________________

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Non  scrivere  nello  spazio  sottostante

Il  Consiglio  Direttivo  dell’ A.GI.FAR.  Mantova  approva  la  presente  domanda  di  iscrizione  in  data  _______________________ .

                                                    Il  Segretario  ____________________________

Note :  
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